医療安全管理室について
医療安全管理室
那智勝浦町立温泉病院医療安全管理室は、皆さまができるだけ安全で安心して治療を受けていただけるよう、日々の話し合いや事例の検証、院内のラウンドなどさまざまな取り組みを行っています。
職員の医療安全に対する意識と高めるとともに、個人と組織の両面から医療事故を回避し、安全で安心できる医療を文化として根付かせるよう尽力して参ります。
医療安全管理室の主な活動内容
- 医療安全管理委員会の開催
- 患者様の対応
- インシデントレポートの管理
- 院内ラウンドの実施
- 医療安全管理研修の開催
医療安全管理室のメンバー
- 医師 1名（医療安全管理室室長）
- 看護師 1名（医療安全管理者）
- 医療技術員 3名
- 事務員 1名
指針・設置要綱等
安全管理指針
１．主旨
本指針は、那智勝浦町立温泉病院における医療事故の発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法について指針を定め、院内における医療事故防止体制を確立推進し、もって適切かつ安全な医療の提供に資することを目的とする。
２．医療事故防止のための重点事項
医療事故を防止するため、職員は事故防止の必要性と重要性を自身の課題と認識し、事故防止に努め、防止体制の確立に積極的に参画しなければならない。このため事故防止マニュアルを作成し、インシデント・アクシデント事例及び医療事故の分析評価並びにマニュアルの定期的な見直しを行い、事故防止対策の強化充実を図るものとする。
３．用語の定義
Ⅰ 医療事故
医療に関わる場所で、医療の過程において発生する人身事故一切をいう。医療事故には被害者が患者の場合のみならず、医療従事者や患者家族等の来院者が被害者の場合もある。また、院内の廊下で転倒した場合のように、医療行為とは直接関係しないものも含まれる。
※医療事故調査制度における医療事故の定義は、本定義値は異なることに留意のこと。
（参考）医療事故調査制度における医療事故の定義（医療法第６条の10）
当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの
Ⅱ 医療過誤
医療従事者が医療を遂行する過程において、医療的準則に違反して患者に何らかの被害を発生させた場合をいう。
Ⅲ インシデント・アクシデント事例
患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診察の現場での経験事例をいう。
① 患者に医療行為は実施しなかったが、実施した場合には何らかの被害が予測される事例
② 患者に医療行為を実施したが、結果的に被害が少なく、又その後の観察も不要である場合
４．医療事故防止体制の整備
Ⅰ 安全管理マニュアル・対応指針等の作成
当院での医療安全管理の推進に資するため、「安全管理マニュアル」の他、対応指針等を作成・整備する。
Ⅱ 安全管理委員会の設置
医療事故防止のためには、発生した医療事故への対応するシステム以外に、医療安全への取り組みを効果的に推進するための組織が必要である。そのためには、病院としての一元的な体制を整備する事が重要であるため、安全管理委員会を設置する。安全管理委員会の詳細については、別に定める。
Ⅲ 医療安全管理室の設置
病院内の医療安全を組織横断的に推進し、医療の質の向上・安全確保のために必要な決定や各部門での取り組みが行われるよう、医療安全管理室を設置する。医療安全管理室の詳細については、別に定める。
５．医療事故防止のための具体的方策
Ⅰ 医療事故防止の要点
医療事故防止のため、医療安全管理室において、具体的な事故防止の要点を定め、事故防止策を作成し関係職員に周知徹底を図ることとする。
又、医療機器には取扱及びチェックポイントを記載したファイルを添付又は貼付けることとする。
Ⅱ インシデント・アクシデント事例の報告と分析
ア 報告
① 医療事故防止のため、インシデント・アクシデント事例の報告を促進する。
② インシデント・アクシデント事例は、当該医療従事者がその概要を文書（以下「インシデント・アクシデント事例体験報告」という。）に記載し、翌日までに安全管理責任者に報告するものとする。
③ 安全管理責任者は、インシデント・アクシデント事例体験報告から当該部門及び関係する部門に関わるシステムのエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスク予測の可否及びシステム改善の必要性等必要事項を記載して医療安全管理室に提出するものとする。
④ インシデント・アクシデント事例体験報告を提出した者に対し、該当報告を提出したことを理由に不利益処分は行わない。
⑤ インシデント・アクシデント事例体験報告はインシデント報告システム内において５年間保管するものとする。
イ 評価分析
インシデント・アクシデント事例は、その事例の原因、種類及び内容別に区分し、医療事故防止のため効果的な分析を行い、その結果を職員に周知するものとする。
Ⅲ 医療事故防止の周知
医療安全管理室長は医療事故防止の周知徹底に努めるため、以下の対策を講じるものとする。
ア 医療事故防止月間行事の実施
イ 医療事故防止ポスターの掲示
ウ 医療安全研修の開催
エ 各部署において医療事故防止確認のため、始業前ミーティングを実施する。
オ 他施設における事故事例の把握
６．医療事故発生時の対応
Ⅰ 初動体制
ア 医療事故が発生した場合は、医師、看護師等の連携の下に救急措置を行う。
イ 重大事故の発生に備え、直ちに対応できる体制をとる。
Ⅱ 医療事故の報告
ア 医療事故が発生した場合は、直ちに上司に報告するとともに、報告を受けた各部署の長は医療安全管理室に直ちに報告するものとする。
イ 医療安全管理室は報告を受けた事項について、委員会に報告するとともに、事故の重大性等を勘案し、院長に対し報告する必要があると認めた場合は、その都度院長に報告する。
ウ 患者の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合は、医師、薬剤師、看護師等はそれぞれ医長、薬局技師長、看護部長等への報告を省略し、直接医療安全管理室に報告することができる。
エ 報告の方法
① 報告は医療事故報告書（インシデントシステム）をもって行う。但し、緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、文書による報告は速やかに行うものとする。
② 報告書の記載は、次による。
事故発生の当事者が明らかなとき → 当該本人
その他の者が事故を発見した場合 → 発見者とその部署の長
オ 報告が必要な事故の範囲
① 当該行為によって患者を死に至らしめ、または死に至らしめる可能性があるとき。
② 当該行為によって患者に重大若しくは不可逆的障害を与え、または与える可能性があるとき。
③ その患者等から抗議を受けたケースや医療紛争に発展する可能性があると認められるとき。
カ 医療事故報告書の保管
医療事故報告書は、インシデントシステムにおいて保管し、保管期限は報告作成の翌日から５カ年間とする。
Ⅲ 患者・家族への対応
ア 患者に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意を持って事故の説明を行う。
イ 患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として病院の幹部職員で対応し、状況に応じ事故を起こした担当医又は看護師等が同席して対応する。
Ⅳ 事実経過の記録
医師、看護師等は患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等について、その事実を客観的かつ正確にできる限り速やかに、診療記録及び看護記録等に継時的かつ詳細に記載する。
Ⅴ 関係機関への報告
ア 医療過誤によって死亡又は障害が発生した場合又はその疑いがある場合には、院長は速やかに医療事故調査・支援センターに報告する。
イ 医療事故調査・支援センターに報告を行うに当たっては、原則として事前に患者、家族に説明を行う。
Ⅵ 医療事故の評価と事故防止への反映
医療事故が発生した場合、委員会において事故の原因分析など、以下の事項について評価検討を加え、その後の事故防止策への反映を図るものとする。
① 医療事故報告に基づく事例の原因分析
② 発生した事故について、組織としての責任体制の検証
③ 講じてきた医療事故防止対策の効果
④ 同様の医療事故事例を含めた検証
⑤ 医療機器メーカーへの機器改善要求
⑥ その他、医療事故の防止に関する事項
附 則
この指針は、平成３０年４月１日から施行する。
平成３０年7月1日一部改正
平成３１年2月1日一部改正
令和５年１月１日一部改正
安全管理委員会設置要綱
（目的及び設置）
第１条 那智勝浦町立温泉病院における医療事故の防止を図り、安全管理体制を確保するため、安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
（所掌事務）
第２条 委員会は前条の目的を図るため、次の事項を所掌する。
（１） 院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故における速やかな原因の究明のための調査及び分析
（２） （１）の分析結果を用いた医療にかかる安全確保を目的とした改善のための方策の立案及び実施並びに職員への周知
（３） （２）の改善のための方策の実施状況の調査及び必要に応じた方策の見直し
（４） 医療事故防止のための研修及び教育
（５） その他安全確保に関する事項
（組織）
第３条 委員会は、次の各号に掲げる職員をもって組織し、院長が委員長及び副委員長を任命する。
（１） 医療安全管理室長
（２） 医療安全管理者
（３） 院長または医局を代表する者
（４） 各部門の長
（５） その他、必要と認める職員
２ 院長は院外の者で医療事故の防止に関し知識・経験等を有する者をその都度特別委員に任命することができる。
（委員長等）
第４条 委員会に委員長及び副委員長を置き、それぞれ医療安全管理室長及び医療安全管理者をもって充てる。
２ 委員長は委員会を統括し、委員会を代表する。
３ 委員長に事故あるときは、副委員長が委員長の職務を代行する。
（会議等）
第５条 委員会の会議は委員長が招集し議長にあたる。
２ 定例委員会は年１２回以上開催する。なお、委員が求めたときは随時臨時委員会を開催する。
３ 委員会は会議を開いた議事録を作成しなければならない。議事録には委員長・副委員長が押印するものとする。
４ 委員会は必要に応じて小委員会を設置することができる。
５ 委員会は必要に応じて委員以外の者に対し、会議への出席、意見又は資料の提出を求めることができる。
６ 委員長及び副委員長は委員が職種・職階にかかわらず自由に意思表明等ができるように努めなければならない。
７ 委員会の庶務は事務局担当者が行う。
（医療事故）
第６条 医療事故が発生した場合、職員は直ちにその応急処置や事故の拡大防止の措置をとるとともに、直属上司等への口頭報告を行い、その後「インシデント・アクシデント報告書」を委員会に提出しなければならない。
２ 委員会は（院内で）医療事故が発生した場合には、その大小を問わず、事実関係の把握のため、関係者に対し改めて報告又は資料の提出を求めることができる。
３ 委員会は前項の報告・資料等に基づき、事故原因を分析して将来の医療事故の防止策をまとめ、職員に徹底しなければならない。
４ 委員会は、重大な医療事故が発生した場合には、速やかに病院幹部に報告するとともに、所轄の保健所等に報告、届出を行う。
（インシデント等）
第７条 委員会はインシデント報告書の書式を定め、職員に対しインシデントの報告を求め、報告書を検討し、教訓及び事故防止策を職員に徹底しなければならない。
２ 委員会は職員が自己に関するインシデントを報告したことのみをもって不利益な処遇を受けないように配慮する。
３ 委員会は委員及び各部署責任者がインシデント報告書を随時閲覧できるようにする。
（研修・教育）
第８条 委員会は医療事故防止のため、適宜研修会を開催する。
２ 委員会は新たに採用した職員、及び新たな職場に異動した職員に対し、安全確保のため必要な教育を実施する。
（医療事故防止マニュアル）
第９条 委員会は医療事故防止マニュアルを作成し、職員に徹底するよう努めなければならない。
（情報の取扱い）
第10条 委員会の委員はその職務に関して知りえた事項を委員会の承諾をなくして、院外の第三者に公開してはならない。但し、他の医療機関等に参考になる事項であり、且つ関係する個人が特定不可能な場合はこの限りではない。
２ 委員会の委員は、患者のプライバシーを尊重しなければならない。
（相談窓口）
第11条 委員長は安全確保に供し、相談や苦情等に対応するため、窓口相談員を定める。
（その他）
第12条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は委員会が定める。
附 則
この要綱は、平成３０年４月１日から施行する
令和５年１月１日一部改正
令和6年10月7日一部改正
医療安全管理室設置要綱
（目的及び設置）
第１条 那智勝浦町立温泉病院における医療事故の防止を図り、医療の安全性の向上に寄与することを目的として、那智勝浦町立温泉病院医療安全管理室（以下「医療安全管理室」という。）を設置する。
（組織）
第２条 医療安全管理室は、次の各号に掲げる職員をもって組織する。
（１）室長
（２）副室長
（３）事務部門安全管理責任者：事務局担当者
（４）その他の安全管理責任者：必要と認める職員
（室長）
第３条 医療安全管理室に室長を置き、副院長若しくは安全管理委員会委員長をもって充てる。
２ 室長は、医療安全管理室の業務を統括する。
３ 室長は、医療安全管理室会議を招集し、その議長となる。
（副室長）
第４条 医療安全管理室に副室長を置き、医療安全管理者をもって充てる。
２ 副室長は、次の各号に掲げる業務を行うとともに、室長を補佐する。
（１）医療安全管理の業務に関する企画・立案及び評価
（２）各部門から報告されるインシデント報告等の情報処理及び解析
（３）定期的に院内を巡視し、各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進
（４）各部門における安全管理責任者への支援
（５）安全管理委員会及び各部門の責任者との調整による医療安全対策の体制確保
（６）医療安全対策に係る体制を確保するための、安全管理委員会等と協働した職員研修の企画・実施
（７）地域医療連携室の担当者等との密接な連携による、医療安全対策にかかる患者・家族の相談に適切に応じる体制の支援
（業務）
第５条 医療安全管理室は、次の各号に掲げる業務を行う。
（１）各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果の記録
（２）安全管理委員会との連携状況、院内研修実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績の記録
（３）カンファレンスの開催
（４）他医療機関の安全管理部門と連携し、医療安全対策に関する評価の実施
２ 前項に掲げる業務については、安全管理委員会と連携を図りながら行うものとする。
（会議の開催）
第６条 医療安全管理室会議は、原則週１回開催するほか、必要に応じて室長が会議を招集する。
２ 会議を開催したときは、検討内容をまとめた議事概要を作成し、３年間これを保存する。
（その他）
第７条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は安全管理室が定める。
附 則
１．この要綱は、令和５年1月1日から施行する。
２．那智勝浦町立温泉病院医療安全管理室設置規定（平成30年4月1日施行）は、廃止する。
お問い合わせ先
医療安全に関することについて医療安全管理者が相談に応じます。
お気づきの点がありましたら、地域医療連携室を通して医療安全管理者までご連絡ください。